Acta Neurológica

PUBLICACION DE LA ASOCIACION COLOMBIANA DE NEUROLOGIA

Abril de 1985 Volumen 1 No. 1

Editorial

Dr. Eduardo Palacios S. - Presidente

Gracias a diligencias de la Junta anterior y a la gentil colaboración de los Laboratorios Knoll Colombiana por medio de su director médico Dr. Humberto Marín, aparece esta publicación que confiarmos se convierta en órgano de difusión de la Asociación de Neurología.

Esperarnos contar con la participación de todos ustedes para tratar temas de interés general, resúmenes de la literatura, historia de la Neurología, etc. Desde la creación de la Asociación de Neurología el interés de los miembros fundadores fue el de agrupar a todos los Neurólogos del país y a aquellos profesionales dedicados a ramas afines a la Neurología, con el fin de buscar su progreso, defender los intereses y derechos de sus afiliados e intercambiar nuestros conocimientos por medio de Congresos, Simposios, etc. Fue así como acudieron a nuestro llamado para formar esta Asociación: neurofisiólogos, neuropatólogos, neurosicólogos, electroencefalografistas, etc. En la actualidad contamos con más de 80 miembros.

Hasta el día de hoy nuestras metas académicas se han v enido realizando formalmente y es así como se han llevado a cabo congresos, simposios, y en especial vale la pena mencionar la reunión mensual que se viene efectuando el primer sábado de cada mes en diversos centros hospitalarios de Bogotá. Reuniones de alto nivel científico, las cuales sin duda nos han dejado valiosas enseñanzas. La asistencia ha sido numerosa; pero aún echamos de menos a varios compañeros; ojalá en un futuro próximo todos puedan asistir. Están invitados además de los neurólogos, internistas y neurocirujanos, los médicos generales, ya que los temas que se tratan son de interés para todos.

Es motivo de orgullo para los que hemos buscado desde un principio la unión de los neurólogos, ver corno ha crecido nuestra asociación. En el mes de mayo de 1978 nos reunirnos 14 personas interesadas en constituir y sacar adelante la Asociación Colombiana de Neurología y desde entonces todos en una u otra forma hemos colaborado para que hoy funcione y el número de Miembros haya aumentado en forma muy notoria. En nuestra última Asamblea en diciembre pasado había más de 40 miembros sólo de Bogotá. En la actualidad refiriéndonos sólo a neurólogos, los Miembros de Número llegan a 56 y los Miembros Asociados o Residentes de Neurología son 24. Estas cifras demuestran el interés que se ha despertado en los últimos años por la Neurología.

Es nuestro propósito continuar buscando el progreso de las ciencias neurológicas y en especial conseguir que al especialista en neurología se le dé el puesto que le corresponde dentro de la medicina en el país.

El número creciente de neurólogos y la unión que existe entre nosotros en este momento, nos enorgullece y debe continuar. Precisamente por esto quiero hacer notar que como quiera que se empieza a vislumbrar la posibilidad de desempleo en la neurología, en un futuro no remoto, me parece de vital importancia que los jefes de departamentos y de servicios de neurología tengan conciencia que no es conveniente una super producción de neurólogos. Necesitamos formar especialistas de alta calidad que puedan desempeñar adecuadamente su trabajo y no quedarse aumentando la fila de desempleados o dedicados a la medicina general.

BOGOTA, FEBRERO DE 1985

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Neurología 1985-1987

Presidente:     Dr. EDUARDO PALACIOS S.

Vicepresidente:     Dr. CARLOS SANTIAGO URIBE

Secretario:             Dr. JAIME TORO G.

Tesorero:              Dr. JIMMY SCHIEMANN D.

Revisor Fiscal:     Dr. GUILLERMO GOMEZ.

Vocales:              Dr. EDGAR OSUNA

Dr. PABLO LORENZANA P.

Dr. MARIO MUÑOZ C.

Editores:                          MARIO MUÑOZ C.

PABLO LORENZANA P.

Clínica Shaio- Neurología Av. 54 No. 104-50

Notas Históricas

Apuntes para la Historia de la Neurología en Colombia.

La Neurología como especialidad independiente es una ciencia joven; apenas tiene unos 100 años de existencia. En Colombia se desarrolla paralelamente con la neurocirugía desde hace 40 apenas. La primera figura trascendente fue Juan Martín Charcot en la Salpetriere, soberbia figura de la medicina fielmente secundada por sus no menos célebres discípulos: Sigmund Freud, Joseph Babinski, Pierre Marie Duchenne y muchos otros. Las escuelas inglesa, alemana y más tarde norteamericana están impulsadas en su historia por figuras de la talla de Jackson, Wilson, Gowers, Brown-Sequard, etc. En nuestro medio, los orígenes de la neurología están íntimamente ligados con la psiquiatría y por ello en nuestro comienzo los primeros interesados fueron justamente psiquiatras entre quienes quiero recordar a mi ilustre coterráneo Miguel Jiménez López y por su misma época al controvertido profesor Luis López de Mesa, entrenado en neurología, psicopatología y neuropsicología en Harvard en 1917 y quien ejerció una profunda influencia en el pensamiento nacional la cual sobrepasó la temática médica de su tiempo. Años más tarde, el interés por el Sistema Nervioso tentó a nuestros profesores; el primero de ellos el profesor Pablo A. Llinás, experto médico clínico y dueño de enorme gracia personal, dejó una huella imborrable en sus discípulos. El Dr. Alfonso Uribe Uribe fue, en mi sentir, la simiente del neurólogo nacional: humilde, discreto, erudito y sabio fue infortunadamente un escritor poco fértil, no obstante lo cual desde su cátedra de Clínica Interna a partir de 1939 difundió pioneramente el interés por la medicina psicosomática. Contemporáneo suyo, el Dr. Edmundo Rico, poseedor de una personalidad como extraída de una novela, hacía oposición al Dr. Uribe por polemista y contradictorio. Estos hombres -repito- sembraron interés por el sistema nervioso en una medicina carente de orientación técnica y científica; el cambio conceptual se inició en los años 30 y siguientes con el regreso del Dr. Alvaro Fajardo P. y más tarde -comenzando los 40- el Dr. Mario Camacho Pinto quienes portando la influencia norteamericana iniciaron las intervenciones neuroquirúrgicas precisamente aquí en San Juan de Dios. Bajo la batuta maestra del profesor Asenjo en Chile, se formó la recia figura del Dr. Alejandro Jiménez Arango a quien tantos beneficios le deben las neurociencias nuestras, por su carácter pionero indeclinable. Por aquella época tuve la oportunidad de trabajar por primera vez en el Hospital San Juan de Dios cuando se iniciaba en Bogotá y otras ciudades del país el desarrollo de Servicios Neuroquirúrgicos; por esta razón el país era visitado por importantes figuras extranjeras de estas especialidades, entre ellas el Dr. Raymond Adams. Esta feliz ocasión me llevó a obtener una beca en el año de 1954 para estudiar neurología en el Hospital General de Massachusetts de Boston, algo así como una Meca de la medicina norteamericana; hospital inmenso, formado por muchos edificios arquitectónica y cronológicamente dispares y lleno de las más densas tradiciones médicas norteamericanas; su más interesante característica son las grandes personalidades que han dirigido sus destinos, entre quienes generan mi más admirado recuerdo el Dr. Raymond Adams y el Dr. Maurice Victor, figuras portentosas de la neurología norteamericana y me hacían recordar ese "antagonismo paralelo" de mis primeros maestros Uribe y Rico debido al carácter señorial y discreto del primero, mientras el Dr. Víctor es vivaz y sarcástico con un aire latino particularmente atractivo que transmite a su pluma e imprime a sus escritos un carácter cálido y ameno que todos hemos disfrutado. Al lado de ellos el Dr. Miller Fisher, un hombre jovial y sencillo típicamente norteamericano quien ha contribuido como ningún otro al conocimiento de las enfermedades cerebrovasculares. No puedo dejar de mencionar al Dr. Paul Yakoiev del Boston City quien con un marcado acento ruso-francés transmitía con convicción maravillosa su manera de ver la vida como un proceso biológico continuo organizándose alrededor del cerebro. Con muchos conceptos médicos novedosos, pero sobre todo con mucho de la maravillosa condición humana de estos médicos, cargamos nuestras maletas para regresar a Bogotá en 1956 y lo digo en plural porque el Dr. Salomón Hakim, la figura colombiana con mayor aporte a la neurología mundial, fue una vez más campanero en esta hermosa experiencia. En 1956 tuve la oportunidad de colaborar en la fundación de un servicio neurológico anexo al neuroquirúrgico en el Hospital Militar Central de Bogotá, sobre cuya trayectoria no es necesario ningún énfasis. Años más tarde en 1962, con los aportes del Dr. Jaime Potes y del Dr. Ignacio Vergara García, nació el servicio de Neurología del Hospital San Juan de Dios anexo ya a los servicios de Medicina Interna. Apartir de entonces, resulta imposible reseñar en pocas líneas el vertiginoso desarrollo de la Neurología Clínica en el país; nacieron centros universitarios en el Hospital San José - Universidad del Rosario, se creó el Instituto Neurológico, al igual que en Medellín al amparo de la Universidad de Antioquia. Todos han formado en los últimos años una creciente cantidad de neurólogos jóvenes quienes marchan con sorprendente entusiasmo en forma paralela al formidable avance técnico que caracteriza la medicina y por lo tanto la neurología de nuestros días. El reciente congreso de residentes de neurociencias en Paipa así lo demuestra. Gracias al interés de todas estas personas nació en 1963 la Sociedad Neurológica de Colombia la cual albergaba a neurocirujanos y neurólogos, y desde 1978 la Asociación Colombiana de Neurología que ya cuenta con cerca de 50 miembros activos. No puedo terminar sin disculparme por lo excesivamente autoreferencial de estas líneas, hecho condicionado por las circunstancias pero especialmente por las muchas personas que he dejado de mencionar y cuyos aportes han significado un impulso no sólo valioso sino indispensable a nuestra especialidad como es el caso del Dr. Gabriel Toro González. Pero los afectos me obligan a reseñar a dos personas más: la inteligente figura del Dr. Federico López Gaviria, prematuramente desaparecido y quien proyectó desde Medellín, cuna de brillante medicina en todos los campos, sus múltiples inquietudes para beneficio de la neurología de todo el país y la figura del Dr. Ignacio Vergara García, un increíble compendio de experto neurólogo, de tesonero investigador clínico y pionero formador de especialistas en esta pujante área de la medicina. Me enorgullezco de incluirlos en este listado de personas con los más grandes aportes al desarrollo de nuestra especialidad en su historia.

DOCTOR ANDRES ROSSELLI Q.

Profesor de Neurología de la Universidad Nacional de Colombia.

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Actualizaciones

Aspectos Clínicos del Status Epiléptico

El diccionario de la epilepsia define el status epiléptico corno una condición caracterizada por una crisis convulsiva tan prolongada o repetitiva a intervalos tan breves, que produce un estado o condición epiléptica duradera e invariable. El lapso aceptado por la mayoría de los autores es de 30 minutos. Existen tantos tipos de status como tipos de crisis convulsivas; así existirá status generalizado, parcial simple y parcial complejo. La incidencia del status epiléptico en pacientes con historia de crisis convulsivas varía entre 1.3 a 16%. No existe diferencia por sexo y es más frecuente en jóvenes que en adultos: en los primeros es más común el status generalizado mientras en los adultos es más común corno crisis parciales continuas con generalización secundaria.

Etiológicamente puede dividirse en ldiopático y Sintomático.

La forma de presentación de una lesión estructural puede ser un status, habitualmente parcial, con o sin generalización ulterior. Es raro que la primera manifestación de una epilepsia idiopática sea el status convulsivo.

En pacientes con historia de epilepsia la supresión parcial o total de los anticonvulsivantes es el factor predisponente más frecuente en la producción del status convulsivo; también lo es, aunque con menor frecuencia, la deprivación del sueño y la ingesta de alcohol que disminuye el nivel sérico de los anticonvulsivantes. El status convulsivo sintomático puede ser secundario a una infección del sistema nervioso central, a neoplasia o a un accidente cerebrovascular.

Desde el punto de vista del manejo, el status epiléptico es una emergencia neurológica y médica debido al gran compromiso sistémico del paciente; a nivel cardiovascular hay taquicardia seguida por bradicardia y arritmias cardíacas, inicialmente hay hipertensión arterial seguida por hipotensión, aumento de la presión venosa central e incluso shock cardiogénico. La falla en el sistema respiratorio se caracteriza por apnea, taquipnea, bradipnea, respiración de Cheyne-Stokes y edema pulmonar neurogénico, siendo muy frecuente una bronconeumonía por aspiración.

Oliguria, uremia, necrosis tubular aguda, albuminuria, caracterizan el compromiso renal del status convulsivo, teniendo como factor coadyuvante la rabdomiolisis con miogiobinuria. La disautonomía es frecuente y se manifiesta por fiebre, sudoración excesiva, aurnento de las secreciones respiratorias, sialorrea, vómito y consecuentemente desequilibrio hidroelectrolítico. El trastorno renal, cardiovascular y respiratorio unido a la severa desautonomía contribuyen a trastornos metabólicos severos: acidosis metabólica y respiratoria, especialmente lactoacidosis, anoxemia, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia y rara vez trastornos hepáticos. La anoxia recurrente contribuye a un trastorno cerebral difuso con predomio en áreas más susceptibles como el sistema límbico, especialmente hipocampo y el cerebelo. El manejo adecuado de estas complicaciones disminuye la morbilidad general y previene la muerte.

Clínicamente el status generalizado se subdivide en convulsivo y no convulsivo, siendo éste último el status generalizado de ausencias. La forma más frecuente es el status tónico-clónico; otras formas corno el status clónico y el tónico y el atónico indican daño cerebral severo y son poco comunes. Las miocionias en status se ven en pacientes con Síndrome de Lennox-Gastaut y deben diferenciarse de miocionias por otras causas como encefalopatía anóxica, urémica, enfermedad de Jacob Creutzfeid, etc.

Es raro el status generalizado no convulsivo de tipo ausencia. Se manifiesta generalmente como un estado de confusión mental, desorientación, obnubilación de la conciencia, muchas veces debiéndose diferenciar de enfermedades de tipo psiquiátrico. El EEG es característico con descargas bilaterales, sincrónicas, rítmicas de punta-onda a 3 c.p.s., en ocasiones desciende a 2.5 c.p.s., con un máximo en región frontal. El status parcial, también denominado crisis parcial continua o Síndrome de Koshevnikov, son crisis parciales que se repiten en breves intervalos de tiempo en epilépticos nuevos o con historia de ésta y representan una lesión cerebral estructural macro o microscópica. El EEG demuestra la presencia de descargas focales de puntas y ondas agudas en la región donde se origina la crisis. La crisis parcial elemental continua más frecuente es la motora, menos frecuentes son la afásica, la somatosensorial, la visual, y la autonómica, esta última muchos autores no la reconocen.

Las crisis parciales complejas continuas se manifiestan por confusión, trastorno en el lenguaje, automatismos motores, amnesia, y pueden durar minutos, horas, días e incluso semanas; se considera que son una serie de ataques repetitivos, con un EEG que demuestra descarga de puntas y ondas agudas en región temporal, frontal, en uno o ambos hemisferios.

Existen dos tipos de crisis parciales complejas continuas: una clásica con síntomas psicomotores, psicosensoriales o psicoafectivos, con recuperación interictal de la conciencia, y un segundo tipo con episodios continuos y prolongados, de confusión mental, de comportamiento psicótico, con o sin comportamiento automático.

El principal diagnóstico diferencial debe efectuarse con status de ausencias generalizadas, utilizando el EEG; sin embargo, hay otras causas que siempre deben considerarse, como confusión postietal prolongada, enfermedades toxicometabólicas, intoxicación o supresión del alcohol, amnesia global transitoria, reacciones disociativas, entre las más importantes.

Al hacerse el diagnóstico, se debe mantener una vía aérea permeable, colocar oxígeno y un catéter endovenoso. Se aplica Dextrosa al 50%, 50 c.c. por vía endovenosa, se inicia suero fisiológico y se aplica Tiamina 100 mgrs. por vía I.M. Se toman exámenes de laboratorio: glicemia, creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos, parcial de orina, cuadro hernático, nivel sérico de anticonvulsivantes (sí es posible), Rx de Tórax, un EEG, y gases arteriales. Si la acidosis es severa, con un pH menor de 7.1, se aplica 100 mEq de bicarbonato y se hacen controles periódicos de acuerdo al criterio clínico. Luego de haber restaurado la homeostasis, se inicia el manejo del status como tal. Utilizamos Diazepam, a dosis de 0,25 mgrslkgrs, pasándolo a 2 mgrs/minuto, por vía endovenosa, sin diluírlo; actúa inmediatamente y su vida media es muy breve, en general 20 minutos. Se debe siempre vigilar la presión arterial y la función respiratoria. Simultáneamente, se aplica Fenitoína a dosis de 10-20 mgrs. por kgr por vía endovenosa, sin diluir, pasándolo a 50 mgrs por minuto; comienzo a actuar a los 20 minutos, con una vida media de 6-8 horas, vigilando la frecuencia cardíaca ante la posibilidad de producir arritrnias cardíacas. Cuando las crisis persisten, se debe repetir Diazepam y si no ha mejorado, se puede utilizar Fenobarbital a dosis de 10 a 20 mgrs/kgr por vía endovenosa, presentación no disponible en Colombia, pasándolo a 100 rngrs/minuto, en forma lenta. Si completamos 30 segundos y no han desaparecido las crisis convulsivas se; recomienda utilizar anestesia general, con barbitúricos de acción corta, con control electroencefalográfico.

Para las ausencias generalizadas, las rniocionías, las atónicas, sólo se utilizan los benzodiazepínicos. Personalmente recomiendo el Diazepam aunque también se ha utilizado con efectividad el Clonazepam por vía endovenosa. El pronóstico depende de la etiología y del manejo médico y neurológico del status. Las causas más frecuentes de mortalidad son: falla cardíaca, neumonía por aspiración, hipertermia central, desequilibrio hidroelectrolítico, falla renal, edema cerebral e hipoxia cerebral severa.

DOCTOR JIMMY SCHIEMANN DELGADO, M.D.

Instructor de Neurología Universidad del Rosario, Bogotá.

Referencias

1. Delgado-Escueta A, Treirnan QM, Wasteriain CG, Porter RJ: Status Epilepticus, Mechanisrns of brain damage and treatment, in: Advances in Neurology, Vol. 34. Raven Press, New York, 1983.

2. Niedermeyer E: Epilepsy Guide. Diagnosis and treatrnent of epileptic Seizure disorders. Urban and Schwarzenberg, Baltirnore, 1983.

3. Wasteríain CG: Status Epilepticus. Serninars in Neurology 1:87-93,1981.

NOTA: Otras referencias disponibles a solicitud del lector.

Eventos Científicos

Neurociencias en 1985

1. Segundo Congreso Internacional sobre CEFALEA. Copenhagen Jun 18-21, 1985. Escribir a: Sheila Marr Westh

Department of Neuromedicine. Kovenhavns Arnts sygehus; Gentufle 2.900 Hellerup Dinamarca.

2. Conferencia Anual 1985 del St John's Mercy Medical Center: "Diagnóstico no invasivo de la enfermedad vascular" Mar 13-15, 1985. Escribir a: St John's Mercy Medical Center 615 South New Bailas RD. St Louis, Missouri 63141.

3. Primer Taller Internacional: Bases Neurofisiológicas de algunos procesos congnoscitivos. Bogotá, Mar 11-15 de 1985. Escribir a: Asociación Colombiana de Neurobiologia. Carrera 11 No. 97-23 - Of. 501 Bogotá.

4. Congreso Panamericano de Neuropidemiciogia. Bogotá, Abril 24-28 de 1985.